اگر تا به حال با درد، ترشح یا تورم در ناحیه اطراف مقعد دست و پنجه نرم کرده اید، احتمال دارد با مشکلی به نام فیستول مقعد مواجه باشید. بیایید ساده و صریح درباره این مشکل و یکی از جدید ترین روش های درمان آن یعنی روش TROPIS صحبت کنیم.
فیستول مقعد یک کانال یا تونل غیر طبیعی است که بین داخل کانال مقعد (یا رکتوم) و پوست اطراف مقعد ایجاد می شود. این تونل خود به خود بسته نمی شود و بدون درمان، عفونت و ترشح ادامه پیدا می کند.
چرا فیستول ایجاد می شود؟
در دیواره کانال مقعد غدد کوچکی وجود دارند که وظیفه ترشح مخاط دارند. وقتی یکی از این غدد دچار عفونت می شود، آبسه (تجمع چرک) تشکیل می شود. اگر این آبسه خود به خود یا با جراحی تخلیه شود ولی مسیر عفونت به طور کامل از بین نرود، یک کانال دائمی باقی می ماند. این کانال همان فیستول است.
علائم فیستول مقعد:
- ترشح چرکی یا خونی مداوم از اطراف مقعد
- درد و سوزش به خصوص هنگام نشستن یا اجابت مزاج
- تورم و قرمزی در ناحیه اطراف مقعد
- خارش مزمن
- تب های مکرر در صورت عود عفونت
بخوانید: روش جدید درمان فیستول مقعدی با ایمپلنت زیستی BioHealx
روش های سنتی درمان فیستول
فیستول مقعد یک بیماری جراحی است. یعنی با دارو بهبود نمی یابد و حتما به جراحی نیاز دارد. روش های متعددی برای درمان فیستول وجود دارند که هر کدام مزایا و محدودیت های خودشان را دارند:
- فیستولوتومی: شکافتن کامل مسیر فیستول. این روش برای فیستول های ساده و سطحی بسیار مؤثر است ولی برای فیستول های پیچیده و عمیق خطر آسیب به عضله اسفنکتر (عضله نگه دارنده مدفوع) و در نتیجه بی اختیاری مدفوع وجود دارد.
- روش ستون: قرار دادن یک نخ در مسیر فیستول که به تدریج بافت را برش می دهد. این روش زمان بر است و ناراحتی طولانی مدت ایجاد می کند.
- فلپ پیشرفته: پوشاندن دهانه داخلی فیستول با تکه ای از بافت. میزان موفقیت این روش متغیر است.
- روش LIFT: بستن مسیر فیستول از فضای بین دو عضله اسفنکتر. این روش برای برخی انواع فیستول مناسب است ولی برای همه انواع کاربرد ندارد.
چالش اصلی در درمان فیستول مقعد همیشه یک معادله حساس بوده است: از بین بردن کامل فیستول بدون آسیب رساندن به عضلات اسفنکتر. هر چه فیستول پیچیده تر و عمیق تر باشد، حل این معادله سخت تر می شود.
روش TROPIS چیست؟
TROPIS مخفف عبارت Transanal Opening of Intersphincteric Space است. اگر بخواهیم این نام را به زبان ساده ترجمه کنیم، یعنی: باز کردن فضای بین عضلات اسفنکتر از طریق مقعد.
این روش را دکتر پانکاج گارگ (Dr. Pankaj Garg)، جراح هندی، ابداع و معرفی کرده است. دکتر گارگ این تکنیک را بر اساس درک عمیقی از آناتومی فضای بین اسفنکتری و نقش آن در ایجاد و تداوم فیستول طراحی کرده است.
روش TROPIS درمان فیستول مقعد
برای درک روش TROPIS، ابتدا باید با ساختار عضلات اطراف مقعد آشنا شوید:
اطراف کانال مقعد دو حلقه عضلانی مهم وجود دارد:
- اسفنکتر داخلی: یک عضله غیر ارادی (یعنی کنترل آن دست شما نیست) که به صورت خودکار کانال مقعد را بسته نگه می دارد.
- اسفنکتر خارجی: یک عضله ارادی که به شما اجازه می دهد اجابت مزاج را به تأخیر بیندازید.
بین این دو عضله یک فضای بالقوه وجود دارد که به آن فضای بین اسفنکتری گفته می شود. نکته کلیدی اینجاست: منشا اکثر فیستول ها دقیقا در همین فضا قرار دارد. غدد مقعدی که عفونت از آن ها شروع می شود، در این فضا واقع شده اند.
روش TROPIS دقیقا همین فضا را هدف قرار می دهد. به جای آن که از بیرون و از روی پوست به سراغ فیستول برود، از داخل مقعد این فضا را باز می کند، بافت عفونی و بیمار را پاکسازی می کند و ریشه فیستول را از بین می برد.
آیا روش TROPIS در ایران انجام می شود؟
در حال حاضر روش TROPIS در ایران به صورت کامل و گسترده انجام نمی شود. بیشتر بیمارستان های کشور همچنان از روش های سنتی مانند فیستولوتومی و ستون برای درمان فیستول مقعد استفاده می کنند.
در مقابل، کلینیک های تخصصی مانند کلینیک التیام نشیمنگاه در تهران از روش های نوین تر و کم تهاجم تر مانند لیزر CO2 برای درمان فیستول مقعد بهره می برند.
لیزر CO2 یک روش کم درد با دوره بهبودی کوتاه است که بدون نیاز به بستری و بیهوشی عمومی انجام می شود و عضلات اسفنکتر را حفظ می کند. اگر به دنبال درمان فیستول مقعد با جدید ترین روش های موجود در ایران هستید، مشاوره با متخصصان کلینیک التیام نشیمنگاه می تواند گزینه مناسبی باشد.
مراحل عمل TROPIS
بیایید قدم به قدم ببینیم جراح در این روش چه کار هایی انجام می دهد:
مرحله 1: بیهوشی و آماده سازی
بیمار تحت بیهوشی عمومی یا بی حسی نخاعی قرار می گیرد. سپس در وضعیت مناسب جراحی (به شکم یا لیتوتومی) قرار می گیرد.
مرحله 2: شناسایی دقیق مسیر فیستول
جراح با استفاده از یک پروب (سیخک نازک فلزی) مسیر فیستول را از دهانه خارجی تا دهانه داخلی ردیابی می کند. در بسیاری از موارد از MRI قبل از عمل یا سونوگرافی اندوآنال برای مشخص کردن دقیق مسیر فیستول و انشعابات آن استفاده می شود.
مرحله 3: باز کردن فضای بین اسفنکتری از داخل مقعد
جراح از داخل کانال مقعد، لایه عضله اسفنکتر داخلی را در محل دهانه داخلی فیستول شکاف می دهد. با این کار، فضای بین اسفنکتری در معرض دید قرار می گیرد. این مرحله کلیدی ترین بخش عمل است.
مرحله 4: پاکسازی کامل بافت بیمار
جراح تمام بافت گرانولاسیون (بافت التهابی و عفونی)، بافت فیبروتیک (اسکار) و ترشحات چرکی موجود در فضای بین اسفنکتری و مسیر فیستول را به دقت پاکسازی می کند. این پاکسازی شامل تمام انشعابات و شاخه های فرعی فیستول نیز می شود.
مرحله 5: برداشتن مسیر خارج اسفنکتری
بخشی از مسیر فیستول که از عضله اسفنکتر خارجی عبور کرده و به پوست رسیده است، از بیرون باز شده و پاکسازی می شود. ولی نکته مهم این است که عضله اسفنکتر خارجی بریده نمی شود. مسیر فیستول درون این عضله کورتاژ (تراشیده) می شود ولی خود عضله حفظ می شود.
مرحله 6: بستن یا باز گذاشتن زخم
دهانه داخلی که در فضای بین اسفنکتری ایجاد شده، باز گذاشته می شود تا ترشحات از داخل مقعد تخلیه شوند. دهانه خارجی نیز برای تخلیه باز می ماند. در واقع اصل درمان بر تخلیه کامل و مداوم استوار است تا عفونت باقی مانده ای نماند.
مزایا این روش درمانی
1. حفظ کامل عضله اسفنکتر خارجی
بزرگ ترین مزیت روش TROPIS این است که عضله اسفنکتر خارجی بریده نمی شود. این یعنی خطر بی اختیاری مدفوع به حداقل می رسد. در روش های سنتی مثل فیستولوتومی، برای فیستول های پیچیده ناچار به برش عضله بودند که عوارض جدی داشت.
2. دسترسی مستقیم به ریشه بیماری
روش TROPIS مستقیماً به فضای بین اسفنکتری دسترسی پیدا می کند؛ یعنی دقیقاً همان جایی که منشأ فیستول قرار دارد. این دسترسی مستقیم باعث می شود پاکسازی کامل تر انجام شود و احتمال عود کاهش یابد.
3. قابلیت درمان فیستول های پیچیده
یکی از برجسته ترین ویژگی های TROPIS این است که برای درمان فیستول های پیچیده، فیستول های با انشعابات متعدد، فیستول های نعل اسبی و حتی فیستول های عود کننده قابل استفاده است. بسیاری از این فیستول ها با روش های دیگر به سختی قابل درمان هستند.
4. عدم نیاز به فلپ یا ستون
در روش TROPIS نیازی به ایجاد فلپ بافتی یا قرار دادن نخ ستون نیست. این یعنی مراحل عمل ساده تر هستند و بیمار راحت تر دوره بهبود را سپری می کند.
5. درد کمتر بعد از عمل
چون برش اصلی از داخل کانال مقعد انجام می شود و پوست و بافت های اطراف مقعد کمتر دستکاری می شوند، درد بعد از عمل در مقایسه با بسیاری از روش های سنتی کمتر است.
بخوانید: هزینه درمان فیستول با لیزر + هزینه بیمارستان و کلینیک ها
آمار و نتایج بالینی
بر اساس مطالعاتی که توسط دکتر گارگ و همکارانش منتشر شده است:
- میزان بهبودی در روش TROPIS حدود 80 تا 90 درصد گزارش شده است.
- میزان بی اختیاری مدفوع بعد از عمل بسیار پایین است و در اکثر مطالعات کمتر از 5 درصد گزارش شده است.
- زمان بازگشت به فعالیت های روزانه بین 1 تا 2 هفته است.
- این روش در بیش از 500 بیمار در مطالعات اولیه با نتایج مطلوب به کار رفته و در حال حاضر مراکز مختلفی در دنیا از این تکنیک استفاده می کنند.
به نقل از وب سایت https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10915533
در روش های سنتی، هدف بستن دهانه داخلی فیستول بود. اما روش TROPIS که در سال 2017 معرفی شد، دقیقا برعکس عمل می کند. در فیستول های پیچیده، بخشی از مسیر فیستول مانند یک آبسه بسته بین دو عضله اسفنکتر گیر افتاده است. در علم جراحی ثابت شده که در حضور عفونت، باز گذاشتن زخم و بهبود تدریجی از عمق به سطح نتیجه بهتری دارد نسبت به بستن اجباری آن. به همین دلیل در TROPIS، جراح دهانه داخلی را بازتر می کند و فضای بین اسفنکتری را کاملاً باز می گذارد. عضله اسفنکتر خارجی دست نخورده باقی می ماند و مطالعات متعدد میزان موفقیت این روش را بالای 90 درصد در فیستول های پیچیده تایید کرده اند.
چه کسانی کاندیدای مناسب روش TROPIS هستند؟
روش TROPIS برای طیف وسیعی از بیماران مبتلا به فیستول مقعد مناسب است:
- فیستول های ترنس اسفنکتری (Trans-sphincteric): فیستول هایی که از عضله اسفنکتر عبور می کنند
- فیستول های پیچیده با انشعابات متعدد
- فیستول های نعل اسبی (Horseshoe fistula): فیستول هایی که به شکل نعل اسب دور مقعد گسترش یافته اند
- فیستول های عود کننده: فیستول هایی که با روش های دیگر درمان شده اند ولی دوباره بازگشته اند
- فیستول های بالا رونده (Suprasphincteric): فیستول هایی که از بالای عضله اسفنکتر عبور می کنند
چه کسانی ممکن است کاندیدای مناسبی نباشند؟
فیستول های ساده و سطحی که با فیستولوتومی معمولی قابل درمان هستند (چون روش ساده تری کافی است)
بیمارانی که مشکلات زمینه ای خاص دارند و جراحی عمومی برایشان ممنوع است
بخوانید: جراحی فیستول با پلاگین بیوپروتز + درصد موفقیت و هزینه + فیلم جراحی
آماده سازی قبل از عمل
اگر قرار است تحت عمل TROPIS قرار بگیرید، این مراحل آماده سازی ضروری هستند:
- تصویر برداری دقیق: انجام MRI لگن با پروتکل فیستول بسیار مهم است. این تصویر برداری نقشه دقیقی از مسیر فیستول، انشعابات آن و ارتباطش با عضلات اسفنکتر ارائه می دهد. جراح بدون این نقشه وارد عمل نمی شود.
- کنترل عفونت فعال: اگر آبسه فعال وجود داشته باشد، ابتدا آبسه تخلیه می شود و بعد از کنترل عفونت، عمل اصلی انجام می شود. گاهی از ستون موقت برای تخلیه عفونت استفاده می شود.
- ناشتا بودن: مثل هر عمل جراحی دیگری، بیمار باید از شب قبل ناشتا باشد.
- آماده سازی روده: بسته به نظر جراح، ممکن است شب قبل یا صبح روز عمل از تنقیه (انما) استفاده شود.
دوره بهبودی بعد از عمل
هفته اول:
- ترشح خونی یا سروزی (مایع زرد رنگ) از محل زخم طبیعی است
- درد خفیف تا متوسط وجود دارد که با مسکن های معمولی کنترل می شود
- نشستن در آب ولرم (سیتز بث) 2 تا 3 بار در روز به مدت 10 تا 15 دقیقه توصیه می شود
- رعایت بهداشت محل زخم بسیار مهم است
هفته دوم تا چهارم:
- ترشحات به تدریج کمتر می شوند
- بیمار می تواند به فعالیت های روزمره سبک بازگردد
- مصرف غذا های فیبردار و مایعات فراوان برای نرم نگه داشتن مدفوع ضروری است
- از فعالیت های سنگین و ورزش های شدید باید اجتناب شود
ماه دوم تا سوم:
- بهبودی کامل زخم اتفاق می افتد
- بیمار می تواند به تمام فعالیت های عادی خود برگردد
- ویزیت های پیگیری برای اطمینان از بسته شدن کامل فیستول انجام می شود
نکات مهم دوره بهبودی:
- از یبوست اجتناب کنید. یبوست فشار زیادی به ناحیه عمل وارد می کند و می تواند روند بهبودی را مختل کند. مصرف روزانه میوه، سبزیجات، نان سبوس دار و حداقل 8 لیوان آب توصیه می شود.
- سیگار نکشید. سیگار جریان خون را کاهش می دهد و بهبود زخم را به تأخیر می اندازد.
- ویزیت های پیگیری را جدی بگیرید. حتی اگر احساس می کنید کاملاً خوب شده اید، پیگیری منظم با جراح ضروری است.
سوالات متداول
آیا روش TROPIS درد دارد؟
عمل تحت بیهوشی انجام می شود پس حین عمل دردی احساس نمی کنید. بعد از عمل درد خفیف تا متوسطی وجود دارد که با مسکن های خوراکی قابل کنترل است. اکثر بیماران از روز دوم یا سوم درد قابل توجهی ندارند.
آیا فیستول بعد از TROPIS ممکن است عود کند؟
هیچ روش جراحی در دنیا نمی تواند 100 درصد تضمین کند که فیستول عود نمی کند. ولی با انجام صحیح TROPIS و پاکسازی کامل فضای بین اسفنکتری، میزان عود پایین است. پیگیری منظم بعد از عمل در تشخیص زود هنگام عود احتمالی بسیار موثر است.
آیا بعد از عمل بی اختیاری مدفوع ایجاد می شود؟
یکی از اهداف اصلی طراحی روش TROPIS حفظ عملکرد اسفنکتر بوده است. چون عضله اسفنکتر خارجی بریده نمی شود، خطر بی اختیاری بسیار پایین است. البته اسفنکتر داخلی در محل دهانه داخلی فیستول شکاف داده می شود، ولی این شکاف محدود است و تأثیر قابل توجهی بر عملکرد کنترل مدفوع ندارد.
آیا این روش با لیزر انجام می شود؟
خیر. TROPIS یک روش جراحی باز است که با ابزار های جراحی معمولی (بیستوری، کورت و الکتروکوتری) انجام می شود. روش TROPIS ربطی به لیزر ندارد. البته برخی جراحان ممکن است از الکتروکوتری برای برش و همبندی هم زمان استفاده کنند.
مدت زمان عمل چقدر است؟
بسته به پیچیدگی فیستول، عمل بین 30 دقیقه تا 1.5 ساعت طول می کشد. فیستول های ساده سریع تر و فیستول های پیچیده با انشعابات متعدد زمان بیشتری نیاز دارند.
آیا نیاز به بستری است؟
در اکثر موارد بیمار همان روز یا حداکثر یک شب بعد از عمل مرخص می شود. بستری طولانی مدت لازم نیست.
منابع:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10915533/
